Surat Pernyataan Beasiswa

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama	:	Ince Sahwa Aulia Salam
Tempat/Tanggal Lahir	:	Balikpapan, 30 Juli 2006
Alamat Domisili saat ini	:	Gunung Bahagia, Balikpapan Selatan. Kota Balikpapan, Kalimantan Timur
Alamat KTP Kaltim	:	Jl. Gunung Bahagia, Balikpapan Selatan. Kota Balikpapan, Kalimantan Timur
NIK	:	640102XXXXXXXXXX

Adalah Mahasiswa Aktif Pada :

Nama Perguruan Tinggi	:	Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Balikpapan
NIM/NPM	:	2026610013
Fakultas	:	Ekonomi
Program Studi	:	Manajemen
Jenjang	:
Semester	:

Dengan ini menerangkan sebenar-benarnya bahwa saya :

1. Benar sudah terdaftar sebagai Penduduk Kalimantan Timur selama 3 (tiga) tahun atau lebih
2. Benar adalah mahasiswa aktif pada perguruan tinggi di atas
3. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pembiayaan dari instansi/pihak manapun
4. Tidak pernah menerima Beasiswa Kaltim Tuntas pada Jenjang yang sama dengan permohonan ini
5. Bersedia mengabdi di Kalimantan Timur jika dibutuhkan oleh Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur

Apabila pernyataan saya tersebut di atas ternyata terbukti tidak benar, maka saya bersedia mengembalikan seluruh biaya yang sudah dikeluarkan oleh Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur, dan bersedia menanggung konsekuensi administrasi dan hukum jika diperlukan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun.